Widerspruch gegen die nur teilweise Erstattung durch die PKV

wegen Überschreiten der üblichen Vergütung

Jetzt einer nur teilweisen Erstattung widersprechen!
Angebliche Überschreitung der üblichen Vergütung
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Immer wieder verweigert sich eine Private Krankenversicherung (PKV) die Heilbehandlungskosten in voller Höhe zu übernehmen. Sie begründet dies damit, dass die Kosten die "übliche Vergütung" überschreiten würden. Diese Begründung ist für den Versicherungsnehmer sehr undurchsichtig und es lohnt sich, dem zu widersprechen. In vielen Fällen vergleicht die PKV die Kosten mit denen, die durch die gesetzlichen Krankenversicherungen oder im Rahmen der Beihilfesätze übernommen werden. Eine "übliche Vergütung" darf jedoch nicht daran bemessen werden. Nutzen Sie unseren Musterbrief um von Ihrer PKV die volle Erstattung zu verlangen.

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Wie berechnen sich die Kosten für eine Heilbehandlung?

Die Kosten für eine Behandlung beim Arzt richten sich normalerweise nach einer sog. Gebührenordnung. Heilpraktiker und Psychotherapeuten haben eigene Gebührenverzeichnisse. Nach diesen müssen die Rechnungen erstellt werden. Problematisch wird es häufig bei einer Physio- oder Ergotherapie. Hier gibt es keine einheitlichen Preislisten. Genau in diesen Fällen verweigern die privaten Krankenkassen am Häufigsten die ganzheitliche Übernahme der Heilbehandlungskosten. Sie begründen dies damit, dass die geltend gemachten Kosten die ortsüblichen Kosten, nach denen sich in so einem Fall die Heilbehandlungskosten richten, überschreiten.

Wie ermittelt man die „übliche“ Vergütung?

Der Begriff „übliche Vergütung“ ist für den Versicherungsnehmer sehr intransparent. In dem sich die privaten Krankenkassen auf Preislisten der gesetzlichen Krankenkassen oder der Beihilfetarife stützt, verwirrt sie den Versicherungsnehmer zusätzlich. Die Abrechnungspraxis mit gesetzlichen Krankenkassen oder den staatliche festgesetzten Beihilfesätzen hat jedoch außer Betracht zu bleiben. Für die Ermittlung der ortsüblichen Vergütung ist allein auf die Gruppe der Privatversicherten abzustellen. Ausschlaggebend sind die Kosten die in dieser Region oder in diesem Gebiet für Privatpatienten üblicherweise berechnet werden.

Wer muss nachweisen welche Vergütung ortsüblich ist?

Erhält ein Privatpatient beispielsweise von seinem behandelnden Physio- oder Ergotherapeuten eine Rechnung, wird zunächst vermutet, dass die Vergütung ortsüblich angemessen ist. Beruft sich die Versicherung auf eine überhöhte Vergütung, muss sie nachweisen, dass in diesem Gebiet normalerweise andere Preise berechnet werden. Nicht verwechselt werden darf die ganze Problematik mit der Tatsche, dass ein Privatpatient die Rechnung gegenüber dem behandelnden Physio- oder Ergotherapeuten auf jeden Fall in voller Höhe begleichen muss. Das ist unabhängig davon, ob die private Krankenversicherung die Heilbehandlung in voller Höhe erstattet oder nicht.